Œdèmes généralisés : quelles causes ?

Accumulation anormale de liquide dans le tissu sous-cutané.
Si associée à des épanchements des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) : anasarque.

Permanents le plus souvent, mais parfois intermittents (ex : œdème cyclique idiopathique).
Prennent le godet dans la plupart des cas.
Peuvent être associés à une prise de poids.
Localisation variable : accumulation aux membres inférieurs en position assise ou debout, dans les lombes si le sujet est couché (apparaissant parfois comme faussement localisés).
Durs et douloureux s’ils évoluent depuis plusieurs années.

Myxœdème de l’hypothyroïdie (faux œdème ferme, ne prenant pas le godet) : infiltration de la peau et des tissus sous-cutanés par une substance mucoïde, riche en polysaccharides acides (fig. 1).
Œdèmes localisés secondaires à une insuffisance veineuse ou lymphatique (ne prenant pas le godet) :
– volontiers asymétriques ;
– ne changent pas avec la déclivité ;
– en cas de doute : explorations veineuses et lymphatiques.
Syndrome des ongles jaunes (rare) :
– lymphœdème généralisé (membres inférieurs et mains) associé à des épanchements pleuraux et des signes respiratoires (bronchite chronique…) ;
– anomalies au niveau des ongles (fig. 2) : couleur jaune, arrêt de croissance, courbure exagérée dans le sens transversal.

En cause : 2 mécanismes parfois intriqués.
Rétention hydrosodée :
– hypervolémie vraie par rétention primaire du sodium par le rein (lors de l’insuffisance rénale) ou relative en cas d’insuffisance cardiaque ou de cirrhose ;
– hyperhydratation extracellulaire se manifestant par des œdèmes lorsque que la rétention hydrosodée atteint au moins 3 % du poids du corps.
Modification de la perméabilité capillaire, surtout par :
– baisse de la pression oncotique (osmotique exercée par les protéines du plasma) liée à une hypo-albuminémie ; œdèmes apparaissant en général lorsque le taux d’albumine est < 30 g/L ;
– altération de la paroi des capillaires (cf. infra).

Hyponatrémie et natriurèse faible (< 20 mmol/L) : si hyperhydratation intracellulaire.
Diminution de l’hématocrite : en cas d’hémodilution souvent modeste.
Hypoprotidémie : due à l’hémodilution ou à une hypo-albuminémie.

Éliminer une cause iatrogène : corticoïdes, inhibiteurs calciques, méthyldopa…
Rétention hydrosodée : d’origine cardiaque, rénale ou hépatique (encadré 1).
Hypo-albuminémie : liée à une perte de protéines (fuite rénale ou digestive), un manque de production (insuffisance hépatocellulaire) ou encore à une carence d’apports protéiques (dénutrition, malabsorption ; encadré 2).
Altération de la perméabilité capillaire
Œdèmes cycliques idiopathiques :
– épisodes de gonflement rapide avec une prise de poids > 2 kg ;
– survenant volontiers chez la femme, surtout en période prémenstruelle ;
– tableau souvent aggravé par la prise (avouée ou non) de diurétiques ;
– mécanisme non totalement élucidé : augmentation de la perméabilité des capillaires induite par les estrogènes, anomalies lymphatiques…
Maladie de Clarkson (syndrome d’hyperperméabilité capillaire idiopathique) :
– état de choc sévère avec œdème diffus ;
– élévation de l’hématocrite (> 65 %) mais hypoprotéinémie ;
– associée souvent à une gammapathie monoclonale d’origine indéterminée ;
– en prophylaxie : les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses semblent efficaces ;
– pronostic sombre (30 % de décès à 2 ans).
Syndrome POEMS :
– associe polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, pic monoclonal, anomalies cutanées ;
– œdèmes généralisés fréquents (voire anasarque).