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Sommaires de la revue du praticien
oxygène
Démarche diagnostique devant une insuffisance rénale aiguë
Yanis Tamzali, Sarah Drouin, Raphaële Renard-Penna, Alexandre Hertig le 28-02-18

Évaluer la menace vitale et éliminer d'abord une cause pré- ou post-rénale.

L'insuffisance rénale aiguë désigne une baisse aiguë (dans les 7 jours précédents) du débit de filtration glomérulaire (DFG). À l'état d'équilibre, ce dernier est estimé par des index mathématiques intégrant la concentration de créatinine plasmatique (créatininémie) ; en situation de déséquilibre (insuffisance rénale aiguë), il est impossible à estimer. À titre d'exemple caricatural : un sujet dont la créatininémie s'élèverait de 60 à 200 µmol/L en 24 heures après une binéphrectomie aurait évidemment une fonction rénale nulle (il est devenu anéphrique), mais le calcul de son DFG donnerait l'impression erronée qu'il garde une fonction résiduelle. Ce n'est qu'avec le temps que sa créatininémie serait en plateau à une valeur très élevée, et que l'estimation de son DFG serait juste (nul).
L'insuffisance rénale aiguë n'est donc pas définie par une baisse du DFG estimé, mais par une élévation rapide de la créatininémie, en pratique d'au moins 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) en 48 heures, ou de 50 % de la valeur de base (si elle est connue) en moins d'une semaine. C'est le stade 1 de la classification des Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) établie en 2012. Le stade 2 implique que la créatininémie ait doublé, le stade 3 qu'elle ait triplé. En soins intensifs, la diurèse peut également permettre de définir une insuffisance rénale aiguë à condition d'avoir éliminé une cause urologique qui expliquerait une "rétention" d'urine plus qu'une oligurie.
Cette classification moderne et corrélée à la mortalité hospitalière permet de prendre au sérieux des variations minimes de la créatininémie, a fortiori chez des patients dont la valeur de base est peu élevée. La créatininémie à l'équilibre est en effet dépendante de la masse musculaire du sujet (elle est basse chez des sujets amyotrophiés), de son état de dilution (grossesse, expansion volémique en réanimation, etc.) ou en cas d'insuffisance hépatique associée (la créatinine étant un déchet…